作为微创手术的代表，腹腔镜手术现在已经是很多外科科室的主流了，相信医生们也不用像十几年前一样，努力给患者科普腹腔镜的优势，因为很多患者都“非腹腔镜不做”啦。
(资料图)
而且随着使用数据和经验的逐渐积累，已经有大量的研究显示，在切除一系列实体肿瘤时，由经验丰富的医生使用腹腔镜，在体现出血量小、并发症少等围术期优势的同时，总生存率等长期疗效数据，也不亚于传统的开腹手术。
听说年轻一代医生都快“只会腹腔镜，不会开腹了”
不过，也许奇点糕之前还小看了腹腔镜：近期，一项发表在Hepatology International期刊，由上海东方肝胆外科医院团队进行的分析显示：对分期较早的肝癌患者，以腹腔镜方式进行手术，相比开腹切除会显著提高患者生存率！
这项研究回顾性分析了378例接受手术的早期肝癌患者（巴塞罗那肝癌分期0-A期），其中腹腔镜手术患者的5年总生存（OS）率达到75.8%，5年无复发生存（RFS）率也超过70%，与开腹手术相比都有近15%的提升[1]！
有如此明显的长期生存优势，加上本身还更微创、更安全，腹腔镜手术或许才是切除早期肝癌的“王道”啊。而对于我国为数众多的肝癌患者，这当然也是个极好的消息。
众所周知，由于乙型肝炎的广泛流行，我国仍然是全球“肝癌大国”，每年新发病例和死亡病例都占全球的40%以上，而对无数肝癌患者来说，手术仍然是最有希望带来长期生存、乃至实现根治的治疗手段。
而从上世纪90年代开始，国外就开始使用腹腔镜手术进行肝癌的切除，从现有的数据来看，在术中输血量、住院时长、30天死亡率和并发症发生率等围术期终点方面，腹腔镜手术相比传统开腹手术都有优势[2]。
我国的肝癌腹腔镜手术开展得相对较晚，但外科工作者们也通过不懈努力，赶上了国际先进水准。而要评判腹腔镜手术和开腹手术的长期疗效，我国庞大的肝癌患者群体，则是非常好的数据来源。
本次由东方肝胆外科医院团队开展的研究，共纳入国内4家医院2015-2018年间进行手术，且巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为0-A期（单个或≤3个肿瘤，且直径<3cm，肝功能尚可）的初治患者，这也是BCLC分期认为适合手术的患者人群。
考虑到患者肿瘤大小、甲胎蛋白水平、是否合并肝硬化等各种基线特征对生存率的影响，研究者采用了倾向评分匹配（PSM）的方式，挑选出共378例特征相似的腹腔镜手术或开腹手术患者，按1:1的比例完成匹配，再来分析生存率情况。
在完成PSM匹配后，腹腔镜手术和开腹手术组患者的基线特征已无显著差异，这样就能分析不同手术方式对生存率的影响了，而不比不知道，一比吓一跳：
首先，腹腔镜手术组的1/2/3/5年OS率分别为93.0%、84.4%、80.3%和75.8%，而开腹手术组分别为89.9%、78.9%、70.9%和61.0%，也就是到手术后5年时，两组的总生存率已经拉开了近15%的差距！
而在RFS方面，腹腔镜手术组的1/2/3/5年RFS率分别为80.5%、76.9%、73.4%和70.9%，开腹手术组则分别为73.8%、68.2%、62.0%和56.8%。从下面的生存曲线图就能看出，腹腔镜手术和开腹手术的生存曲线已经分离得很明显了。
不过亚组分析显示，对存在微血管侵犯（MVI）这一不利预后因素的患者，腹腔镜手术就没能体现出生存获益，两组患者的生存率整体相似；但在术中输血、住院时长、腹水等并发症发生率方面，腹腔镜手术的优势还是非常明确的。
对于腹腔镜手术组的生存率优势，论文作者们提出了三个可能的原因：1）现在的外科医生已充分掌握了腹腔镜手术技能；2）腹腔镜、可视化成像、免疫荧光染色等技术层面的进步；3）腹腔镜手术的创伤小，因此对免疫系统抑制效果较弱，有利于避免术后复发[3]。
当然，研究的结论也不能解读为“治疗肝癌腹腔镜就一定好”，毕竟这不是随机对照临床试验，而且只纳入了BCLC分期0-A期人群。实际上我国手术治疗肝癌的适应证要宽泛得多，对肿瘤更大、情况更复杂的患者，还不好说孰优孰劣。
但至少对分期较早、最有希望根治的患者，腹腔镜手术显然是颇有优势的选择，不过要想让更多患者被腹腔镜惠及，完善肝癌的早筛早诊，以实现尽早手术治疗，也是不可或缺的前提，各位还要多多努力啊。
参考文献：
1.Yang S Y, Yan M L, Duan Y F, et al. Perioperative and long-term survival outcomes of laparoscopic versus laparotomic hepatectomy for BCLC stages 0–A hepatocellular carcinoma patients associated with or without microvascular invasion: a multicenter, propensity score matching analysis[J]. Hepatology International, 2022.
2.Xiangfei M, Yinzhe X, Yingwei P, et al. Open versus laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis[J]. Surgical Endoscopy, 2019, 33(8): 2396-2418.
3.Tang F, Tie Y, Tu C, et al. Surgical trauma‐induced immunosuppression in cancer: recent advances and the potential therapies[J]. Clinical and Translational Medicine, 2020, 10(1): 199-223.
