头颈部肿瘤是世界范围内第六大常见的恶性肿瘤，5年总体生存率低于50%，其中，头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）是主要的病理类型。尽管HNSCC的治疗方法已取得一定进展，但其5年总体生存率并没有明显提高，诊疗规范性亦有待加强。2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会已于4月23-24日正式召开，国内各肿瘤领域知名家以讲座和报告的形式对2022年度CSCO指南进行了解读和研讨，其中头颈部肿瘤诊疗指南已连续第五年进行了更新。同济大学附属东方医院郭晔教授就 《CSCO关于头颈部肿瘤诊疗指南2022》的更新要点进行了相关解读。
HNSCC早诊早治仍存挑战，规范化诊疗需MDT合作
Q1: 作为头颈癌肿瘤领域的资深专家，请您谈一下目前头颈部鳞癌在我国的诊疗现状如何？还有哪些亟待解决的问题和突破的方向？
郭晔教授：HNSCC是头颈部肿瘤最常见的组织学类型，占比达90%以上。HNSCC诊疗非常需要多学科、多模式参与治疗。目前国内主要由外科、放疗科及少部分内科组成，在此方面，国内多学科诊疗模式（MDT）仍需加强，尤其HNSCC在内科相对少见，肿瘤内科专门从事头颈部肿瘤诊疗工作的医生较为欠缺，相比外科和放疗科，更亟待提高。其次，HNSCC的早诊早治仍存在困难。一方面，多数HNSCC患者长期抽烟、酗酒，就诊意愿较差；另一方面，HNSCC的某些症状，如口腔溃疡、口腔疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等，与一些常见的良性疾病症状相似，容易混淆，这都为早诊早治带来了一定难度。此外，更为重要的是，需加强HNSCC的诊疗规范性。相比于其他瘤种，头颈部肿瘤的治疗较为复杂，发病部位很多，治疗过程中可涉及外科、放疗、内科不同领域，不同治疗方式的应用次序及联合治疗等都有很多学问。因此，CSCO指南连续五年以来，对头颈部肿瘤持续更新，希望能为全国头颈部肿瘤的规范化治疗提供一定指导和帮助。
2022 CSCO指南唾液腺癌诊疗章节重点更新，为罕见难治的肿瘤患者提供更多指导
Q2: 目前，CSCO指南已经成为众多肿瘤领域临床医生日常工作的重要指导，请问您认为2022 CSCO指南在头颈部鳞癌诊疗方面，相较于前版指南有哪些更新？指南更新对未来头颈部鳞癌的诊疗管理有什么指导意义？
郭晔教授：前版指南主要针对头颈部鳞癌，唾液腺癌作为头颈部肿瘤中相对少见的类型，虽然发病率较低，仅占头颈部肿瘤的10%左右，但其治疗非常复杂，新版指南对该章节内容进行了全面更新。头面部唾液腺分布较为广泛，因此，唾液腺癌可能发生在头面部所有器官，且肿瘤组织学类型复杂，肿瘤治疗高度依赖于病理学对疾病分级的确定，低度恶性和高度恶性的治疗模式存在差别。既往，国内尚无关于唾液腺癌多学科的诊疗指南，因此，在2022版的头颈肿瘤诊疗指南中，对唾液腺癌章节进行了重要更新。受限于人数较少，很多推荐意见仍基于回顾性分析结果，没有大样本或前瞻性数据支持，需编写组成员对大量的文献做循证学级别的判断，最终经过互相讨论，并结合中国临床实践，编成全新章节。这是2022版头颈肿瘤指南中最重要的更新内容之一，也希望对于一些少见的肿瘤，能够随着指南单独章节的公布，以及未来一系列的巡讲活动，进一步加强肿瘤诊疗的规范性，更好造福相对罕见、难治的肿瘤患者。
帕博利珠单抗成为R/M HNSCC一线治疗“基石”：PD-L1表达指导精准用药获益更优
Q3: 新版指南中，帕博利珠单抗仍被建议用于R/M HNSCC的一线治疗，且为Ⅰ级专家推荐（ⅠA类证据），请您结合帕博利珠单抗一线治疗方面的宝贵经验，谈一下帕博利珠单抗对患者的长期生存带来哪些影响？
郭晔教授：R/M HNSCC一线治疗已全面进入免疫时代，基于KEYNOTE-048研究，美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）均已抢先获批帕博利珠单抗单药和联合治疗用于R/M HNSCC的一线治疗。在2021版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南中，帕博利珠单抗已被列为I级专家推荐，今年新版指南中的地位没有明显改变，但临床中的应用将会更为广泛。帕博利珠单抗作为R/M HNSCC的一线治疗推荐，需参考PD-L1表达，PD-L1阳性患者单药治疗获益较好，阴性患者可选择联合治疗。2021年，用于帕博利珠单抗伴随诊断的Dako 22C3抗体在全国各大医院的病理科及第三方检测平台已建立，极大程度提高了检测及用药的可及性，助力精准治疗方案的选择。
从临床实践经验中不难看出，自帕博利珠单抗获得我国国家药品监督管理局批准，被指南推荐用于R/M HNSCC的一线治疗以来，已得到患者的广泛认可。且除此之外，其他PD-1/L1单抗在HNSCC一线治疗领域的研究均未取得成功，这无疑进一步验证了帕博利珠单抗在HNSCC一线治疗中具有非常强的循证医学地位。在日常诊疗当中，我在参考PD-L1表达的同时，也会根据患者疾病情况，如肿瘤负荷、生长速度、超进展基因表达等情况，综合评估选择治疗方案。期待在未来的指南推荐中，能够做更深入的解读，更好助力全国头颈肿瘤医生用好这一有力武器，推动HNSCC精准治疗，实现更优获益。
免疫治疗改善患者生存质量，联合治疗及有效人群筛选为未来方向
Q4: 近年来，免疫治疗已在多个肿瘤领域取得了突破性的进展，请问您认为，免疫治疗在头颈部鳞癌治疗领域的中占据怎样的地位，临床应用前景如何？
郭晔教授：免疫单药或联合治疗目前已覆盖HNSCC的一线及二线治疗。总体而言，HNSCC在复发转移的阶段，对化疗的耐受性较差，很多患者进行化疗后，虽然短期内肿瘤缩小，但缓解期较短，且化疗的毒性反应也往往会降低患者生活质量，因此，对于这类患者，去化疗是非常重要治疗目标。有了帕博利珠单抗这一免疫治疗的“基石”以后，越来越多的探索希望在“基石”的基础上，联合其他药物，能够替代化疗，减轻毒性，发挥更好的疗效。目前为止，众多希望实现“1+1＞2”的临床研究正在进行中，包括小分子抗血管生成药物联合帕博利珠单抗、抗EGFR单抗联合帕博利珠单抗等PD-1药物的靶免联合策略，以及与TIGIT、LAG3等新型免疫药物、溶瘤病毒、肿瘤相关疫苗等的联合治疗。期待能够进一步激活T细胞活性，或抑制免疫抑制性相关细胞因子，更好改善免疫微环境，提高免疫治疗获益。未来，通过大量临床研究，帮助筛选有效人群，针对性接受某种联合治疗策略，实现更精准获益，也将是发展的方向，具有较好的前景。
