自从2012年PD-1抑制剂初战告捷，对晚期非小细胞肺癌（NSCLC）显示出疗效以来，肺癌免疫治疗走过了无比辉煌的十年，从无到有的问题早就解决，而覆盖肺癌全病程、惠及更多患者的目标也即将实现。
那么接下来摆在科学家和医生们面前的问题，就是如何让免疫治疗更精准，帮助更多患者持久获益和长期生存，单靠PD-L1表达水平还不足以做到这一点，而已经被广泛使用的肿瘤突变负荷（TMB），或许在这方面还有更多可挖掘的潜力。
近期在Journal of ImmunoTherapy for Cancer期刊上，来自美国多个机构的研究者们就发表了一项指导TMB应用的大样本真实世界分析，建议以20 muts/Mb作为NSCLC一线免疫治疗中，判定患者为高TMB的Cut-off值[1]。
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在2165例接受免疫一线治疗的患者中，无论采用免疫单药还是免疫+化疗方案，TMB≥20 muts/Mb的患者都获益突出，真实世界中位无进展生存期（rwPFS）和总生存期（rwOS）是TMB<10 muts/Mb患者的2倍以上；而既是PD-L1高表达又是高TMB的患者预后更好，提示了同时检测PD-L1表达和TMB的必要性。
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用生物标志物预测NSCLC免疫治疗的预后和指导用药，一直都是热门课题，奇点糕们也没少介绍近年来学界提出的新型生物标志物，但还基本没有新标志物真正跨过转化关，应用到日常临床诊疗中。
而TMB则是已得到随机对照临床研究证实效能，也有监管部门和权威指南共识背书的生物标志物，但既往以10 muts/Mb作为Cut-off值时，TMB的表现却有些“起伏不定”，并不能适用于所有免疫治疗方案。
因此近年来有回顾性分析认为，应该把高TMB的Cut-off值设置得更高（19 muts/Mb），这样更有利于识别出免疫细胞浸润和炎性T细胞应答更高的肿瘤，从而筛选对免疫治疗应答更好的患者[2]。
本次研究则是从真实世界出发，寻找能够从一线免疫治疗中持久获益的NSCLC患者，评估治疗获益是否与更高的TMB水平相关，研究者们共纳入了2165例符合条件的患者，其中846例接受免疫单药治疗，1319例接受免疫+化疗一线治疗。
共有150例患者的rwPFS超过了24个月，被研究者定义为持久获益患者，从基线特征来看，持久获益患者整体的TMB和PD-L1表达水平显著更高，且有1/4（25.3%）的患者TMB≥20 muts/Mb，比例明显高于未能持久获益的患者（8.5%）。
表1.持久获益患者和其它患者的PD-L1表达、TMB水平对比
结合患者的治疗方案，研究者们进一步分析了将Cut-off值改为20 muts/Mb时，高TMB患者在真实世界中的预后：
在接受免疫单药治疗（ICPI）的患者中，TMB≥20 muts/Mb患者的中位rwPFS为17.2个月，显著优于TMB<10 muts/Mb患者的6.5个月（HR=0.53），中位rwOS分别为26.9个月和10.1个月，也呈显著优势（HR=0.54）；
接受免疫+化疗（ChemoICPI）的患者中，TMB≥20 muts/Mb患者的中位rwPFS和rwOS分别为22.6个月和23.6个月，同样均显著优于TMB<10 muts/Mb的患者（7.1个月和10.7个月，HR=0.48/0.52）。
TMB≥20 muts/Mb患者的rwPFS和rwOS相对更优
而将改进后的高TMB与PD-L1高表达（肿瘤细胞分数≥50%）联合使用，可能在筛选患者时效果更好，这两种生物标志物“双阳性”人群的中位rwPFS和rwOS分别高达21.9和32.4个月，预后显著优于双阴性人群。
“双阳性”患者的预后更好
此外分析数据还显示，对TMB<20 muts/Mb且PD-L1低表达（1-49%）的患者，一线使用免疫+化疗患者的真实世界预后更好，这也与当前国内外指南推荐相符；而TMB≥20 muts/Mb且PD-L1高表达的患者，接受免疫单药或免疫+化疗的预后并无明显差异，这部分患者是否能够“免化疗”仍需进一步临床探索。
本次真实世界分析为肺癌免疫治疗中应用TMB指导用药，提供了非常好的证据，尤其是抬高TMB的Cut-off值结合PD-L1高表达，能识别出获益显著的患者群体，期待未来能有前瞻性研究对结论进一步验证，让免疫治疗这把利刃更加锋锐。
参考文献：
[1]Huang R S P, Carbone D P, Li G, et al. Durable responders in advanced NSCLC with elevated TMB and treated with 1L immune checkpoint inhibitor: a real-world outcomes analysis[J]. Journal for ImmunoTherapy of Cancer, 2023, 11(1): e005801.
[2]Ricciuti B, Wang X, Alessi J V, et al. Association of high tumor mutation burden in non–small cell lung cancers with increased immune infiltration and improved clinical outcomes of PD-L1 blockade across PD-L1 expression levels[J]. JAMA Oncology, 2022, 8(8): 1160-1168.
