胶质母细胞瘤（GBM）是一种预后极差的颅脑肿瘤，即使患者接受手术、放射治疗、化疗等手段组成的综合治疗，GBM患者的死亡率依然居高不下。在多项III期临床试验中，新诊断GBM患者的中位总生存期（mOS）一般仅有14.6-16.0个月[1, 2]。尽管肿瘤电场治疗（TTFields）对GBM有一定疗效，可将患者mOS延长至20.9个月[2]，但这还远远不够。
因此，探索GBM治疗的新靶点和新策略，是颅脑肿瘤治疗领域的研究重点。近年来的研究发现，作为最常见的癌症相关抗原，生存素（Survivin）在恶性胶质瘤细胞中呈高表达[3]，且其在GBM中的高表达与患者预后不良有关[4]。同时，恶性GBM患者对生存素具有细胞免疫和体液免疫反应[5, 6]，可以推断生存素在某种程度上具有免疫原性。
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因此，扩大机体对生存素表位的现有免疫反应，有望解决生存素在人体内的免疫耐受问题，为GBM的免疫治疗提供潜在新方案。
近日，来自美国克利夫兰医学中心和丹娜-法伯癌症研究所等机构的研究人员，开展了一项使用靶向生存素的合成肽疫苗结合物SurVaxM联合化疗药物替莫唑胺（TMZ），治疗初治GBM患者的IIa期临床试验。
经SurVaxM+替莫唑胺方案治疗患者的中位无进展生存期（mPFS）和mOS，与历史数据相比显著延长，分别达到11.4个月和25.9个月；免疫应答相关检测显示，SurVaxM激活了CD8+T细胞应答和体液免疫应答。此项研究成果发表在《临床肿瘤学杂志》上[7]。
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共有64位患者被纳入本次研究，包括38名男性（60%）和25名女性（40%），年龄在20岁至82岁之间，中位年龄为60岁。其中，63名患者符合临床疗效评估标准，接受了全部四剂SurVaxM治疗，一名患者只接受了一次启动剂量SurVaxM，被排除在疗效分析之外，但被纳入了安全性分析。此外，全部患者接受了六周期的TMZ辅助治疗。
具体的治疗方案是：患者接受完手术和放化疗后，皮下注射SurVaxM（500μg），之后立即在离注射部位1-3 cm处注射沙格司亭（100μg），注射频率均为每两周一次，共注射四剂；后期维持治疗阶段每12周一次。同时，TMZ在28天循环中的第1-5天，每天口服给药一次，重复至少六个循环。
研究采用的治疗方案
患者的中位卡氏评分（KPS）为90分，MGMT未甲基化患者占46%，甲基化患者占52%，另有1人未知。IDH1-R32h突变型患者占13%，野生型占84%，另有1人未知。所有患者的肿瘤组织均表达生存素，免疫组化结果显示阳性细胞占比在1%-40%，中间值为12%。
入组患者基线特征
本研究的主要终点是在经组织活检诊断为GBM六个月后，患者的疾病无进展生存率（PFS6）。结果显示，PFS6为95.2%（95% Cl，86.0-98.4），与外部对照组的54%相比具有显著提升（P<0.0001）[1]。自患者被确诊后评估的mPFS为14.4个月（95% Cl，12.6-16.1），mOS为28.4个月（95% Cl，24.7-31.7）。
从第一剂SurVaxM治疗开始，患者的中位随访时间为34.9个月，12个月的总生存率（OS）为87.2%，12个月时疾病无进展生存率（PFS）为47.6%；36个月后仍然有22.6%的患者无疾病进展，此时的患者生存率为41.4%。
同样按从第一剂SurVaxM治疗开始评估，所有患者的mPFS则为11.4个月，mOS为25.9个月。分析还显示，患者OS与PFS具有较强的相关性（r=0.79; 95% Cl, 0.66-0.87），这提示PFS可作为后续临床研究的替代终点。
从SurVaxM治疗开始患者的生存状况
此外，肿瘤MGMT甲基化患者的mPFS和mOS分别为17.9个月和41.4个月，均高于非甲基化患者的7个月和16.5个月；IDH1-R32h突变型患者的mPFS为15.5个月，mOS为41.4个月，即存在MGMT甲基化的患者和IDH1-R32h突变型患者的预后相对较好。
接受SurVaxM治疗后患者的PFS和OS情况
按照患者年龄进行分析时，小于65岁的患者的mPFS为14.8个月，mOS为36个月，均高于年龄大于65岁患者的6.7个月和15.8个月，说明年龄因素可显著影响患者的mPFS和mOS，这也与既往研究的结论相似。
年龄因素对PFS和OS的影响
安全性和耐受性数据显示，所有接受疫苗联合佐剂治疗的患者均未出现严重的不良反应，出现最常见的不良反应为1级注射部位反应，说明该给药方案的安全性和耐受性良好。
接下来，在第17周左右，研究人员从患者血液中收集外周血单个核细胞（PBMCs）进行体外免疫学效应评价。与对照组（CEF肽刺激）相比，SurVaxM生存素肽SVN-1、SVN-2及SVN-1/2组诱导产生的CD3+/CD8+/CD69+和CD3+/CD8+/HLA-DR+T细胞显著增加。
由这些结论推测，SurVaxM可较好地促进抗肿瘤T细胞的活化，不过值得注意的是，与SVN-1、SVN-2、SVN-1/2组相比，对照组CEF肽刺激，可诱导CD3+/CD8+细胞产生更多的TNF和IFN细胞因子。
体外刺激PBMCs后的免疫学评价
尽管SurVaxM生存素肽促进了T细胞的激活，但是分析结果显示，T细胞应答与患者OS无相关性。只有在MGMT甲基化患者中，SVN-1/2组表现出和OS具有正相关的趋势。
SurVaxM所诱导的T细胞应答与OS之间的关系
最后，研究人员对患者的体液免疫应答情况进行了评估。收集患者血清后，研究人员利用酶联免疫法检测了SurVaxM抗体水平。结果显示，与基线相比，其他各个给药时间点的anti-SurVaxM滴度均明显增加。
有80%患者的anti-SurVaxM滴度达到了1:10000，31%患者anti-SurVaxM滴度达到了1:100000。此外，更高的anti-surVaxM血清免疫球蛋白G水平（滴度30000）与OS呈现出显著相关性，并且对MGMT甲基化和非甲基化患者均表现出正相关趋势，表明SurVaxM疫苗治疗激活了患者的抗肿瘤体液免疫应答。
SurVaxM治疗后患者体内的体液免疫应答情况
总而言之，本项研究揭示了SurVaxM疫苗联合TMZ的治疗方案可有效地延长GBM患者的OS和PFS，激活细胞免疫和体液免疫应答，为GBM的治疗提供了新的思路。为了进一步证实该方案是否可广泛用于GBM患者的治疗中，研究团队正在进行随机安慰剂对照试验，以进一步评价该方案的临床应用效果。
参考文献：
[1] Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):987-996. doi:10.1056/NEJMoa043330
[2] Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al. Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2018 May 1;319(17):1824]. JAMA. 2017;318(23):2306-2316. doi:10.1001/jama.2017.18718
[3] Chakravarti A, Noll E, Black PM, et al. Quantitatively determined survivin expression levels are of prognostic value in human gliomas. J Clin Oncol. 2002;20(4):1063-1068. doi:10.1200/JCO.2002.20.4.1063
[4] Tong X, Yang P, Wang K, et al. Survivin is a prognostic indicator in glioblastoma and may be a target of microRNA-218. Oncol Lett. 2019;18(1):359-367. doi:10.3892/ol.2019.10335
[5] Rohayem J, Diestelkoetter P, Weigle B, et al. Antibody response to the tumor-associated inhibitor of apoptosis protein survivin in cancer patients. Cancer Res. 2000;60(7):1815-1817.
[6] Sørensen RB, Svane IM, Straten PT, Andersen MH. A survivin specific T-cell clone from a breast cancer patient display universal tumor cell lysis. Cancer Biol Ther. 2008;7(12):1885-1887. doi:10.4161/cbt.7.12.6935
[7] Ahluwalia MS, Reardon DA, Abad AP, et al. Phase IIa Study of SurVaxM Plus Adjuvant Temozolomide for Newly Diagnosed Glioblastoma [published online ahead of print, 2022 Dec 15]. J Clin Oncol. 2022; JCO2200996. doi:10.1200/JCO.22.00996
